4．间接荧光抗体实验或酶联免疫吸附试验抗体阳性。

    5．血涂片查见疟原虫。其种类有间日疟原虫、恶性疟原虫、三日疟原虫和卵形疟原虫。

    疑似病例：具备1与2。

    临床诊断：疑似病例加3或4。

    确诊病例：疑似病例加5。按查见的疟原虫种类，分为间日疟、恶性疟、三日疟和卵形疟。

    按照以上标准，只有血检查见疟原虫，在诊断判定上才能写为确诊疟疾，不然，只能写为疑似疟疾或临床诊断疟疾。

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诊断方法

1．血涂片检查
    吉氏液染色--光学显微镜（油镜）检查：同时涂制薄血膜和圆形厚血膜，薄血膜须用甲醇固定，用吉氏染色液（Giemsa stain）进行染色。吉氏染液用pH7.0-7.2的水配成3%的稀释液，可将血片插入染色缸内染色，或用滴管将稀释液滴在厚、薄血膜上，染色30min，若需快速染色，可在2ml水中加吉氏染液3滴，染色6min 。对临床诊断为脑型疟者，宜用快速染色法，以便能尽快获得确诊依据。现症患者至少检查100个厚血膜视野，带虫者应查完整个厚血膜，未发现疟原虫才判为阴性。薄血膜可用于原虫形态鉴定。以薄血膜中平均每100个红细胞中的原虫数，或厚血膜中平均每100个白细胞范围内的原虫数，推算每微升血中的原虫密度。染色血片中的原虫核呈红色，胞浆呈兰色。除环状体外，其他各期均可查见褐色的疟色素。除恶性疟病例外，均可查见各期疟原虫。一般恶性疟病例，仅查见环状体，或可见配子体。但脑型疟病例，不仅原虫密度高，查见的环状体比一般的粗大，而且可查见大滋养体和裂殖体，疟色素呈黑褐色，这些特点对明确诊断很有帮助。还有一点值得注意，在非洲感染的非重症恶性疟病例，其环状体往往比国内一般恶性疟病例所见的环状体粗大，胞浆较多，与间日疟原虫小滋养体相似，容易误判为间日疟原虫，但也不能同时查见大滋养体和裂殖体，这一点有别于间日疟原虫感染。
    瑞氏液染色-光学显微镜（油镜）检查：亦须制作厚、薄血膜，用瑞氏染液（Wright stain）进行染色。在厚血膜上加清水2-3滴溶去血红蛋白，染色效果较好。染色时，先在薄血膜上直接加约1ml瑞氏液染色2min，然后在薄血膜上加与染液等量的水稀释，并引到厚血膜上共染5-6min。其他参见吉氏液染色法。
    荧光素吖啶橙染色-荧光显微镜检查：要求涂制成直径为1.2-1.5cm的亚厚血膜，不宜过薄。须用甲醇固定薄血膜，用清水溶去厚血膜的血红蛋白。吖啶橙1g加pH6.5-7.0磷酸缓冲液100ml配制成1%吖啶橙母液。染色时，将吖啶橙母液0.1ml加生理盐水9.9ml配制成万分之一稀释液。用滴管取稀释液2-3滴于血膜上，染色40-60S，加上盖玻片。用荧光显微镜，或以普通显微镜加简便荧光光源装置代替，在暗室中检查，疟原虫和白细胞核呈黄绿色荧光，胞浆呈桔红色荧光。
    临床意义：血涂片查找疟原虫是每个可疑疟疾病例或临床诊断疟疾病例确诊的必要手段，通过血检还可以确定是何种疟疾，为临床治疗提供明确的依据。

    2．骨髓穿刺
    按医院常规进行。本法一般不宜用于疟疾诊断，仅在特殊情况下用于鉴别诊断。

    3．血清免疫学检查
    间接荧光抗体试验（indirect fluorescence antibody test IFAT）：常用食蟹猴疟原虫(P.cynomolgi)为代用抗原。用食蟹猴疟原虫感染恒河猴，待红细胞感染率超过2%，而且多数原虫为裂殖体时取血，制作抗原片，即在载玻片上，推制成6.0cm×1.5cm长条形亚厚血膜。如采用体外培养的恶性疟原虫，应在红细胞感染率为4%以上而且以裂殖体为主时，取血制成抗原片。取患者血清或先做成滤纸干血滴，然后制成血清稀释液。其原理是先让患者血清接触抗原片，经处理，然后加上用PBS稀释的抗人IgG荧光抗体，再经处理，用荧光显微镜检查反应结果。按裂殖体及大滋养体胞浆的荧光强度及形态结构清晰程度判断阳性级别，一般以1：20血清稀释度时查见一个十以上为阳性。
    酶联免疫吸附试验（enzyme-linked immuosorbent assag,ELISA）：按IFAT方法收集食蟹猴疟原虫，或用体外培养的恶性疟原虫，在红细胞感染率为4%-8%且以裂殖体为主时收集疟原虫，制备可溶性抗原。用pH9.6的0.05mol/L碳酸盐缓冲液将抗原所需浓度稀释包被聚苯乙烯板。用pH7.4PBS/吐温20（PBS/T）灌洗或稀释。分几个步骤，将可溶性抗原、稀释的待测血清、稀释的过氧化物酶标记的抗人IgG结合物，过氧化氢（H2O2）底物系统溶液加入井中，每个步骤后均须放置37℃中进行适当的反应，最后每井加入2mol/L硫酸50μl终止反应。用酶标专用比色计读取492nmOD值，通常以OD值>=0.4为阳性阈值。为了便于比较和减少误差，按OD值校正公式，对各个血样的OD值进行校正。
    Dipstick试纸法：此方法检测血液中的富组氨酸蛋白Ⅱ（histidine-rich protein Ⅱ,HRP-Ⅱ）,该蛋白由恶性疟原虫寄生的红细胞产生，存在于整个红细胞内期，故提取HRP-Ⅱ抗原，然后免疫小鼠，制备单抗隆抗体（McAb），再利用McAb检测HRP-Ⅱ具有较高的敏感度和特异性。目前进口的有两种Dipstick诊断试剂盒;其一，澳大利亚Austcard公司的快速免疫色谱试剂盒(immunochromatographic test,ICT)；其二，美国Becton Dickinson公司的ParaSight—F试剂盒。均可按说明书操作。ICT检测与ParaSight-F检测主要在显色系统上有所差异，操作方法亦不尽相同。国内已开展此种诊断试剂盒的研究。其他单克隆抗体方法还有单抗-胶体金探针法、单抗-（碱性磷酸）酶联免疫反应法、单抗-滴金膜过滤法等。它们主要在抗体标记及检测系统上有所不同，其中有放射形同位素标记、生物素标记、酶（辣根过氧化物酶或碱性磷酸酶）标记、胶体金标记等。
    IFA和ELISA均可作为临床辅助诊断方法，对于疟疾现症患者，IFAT阳性和OD值在阳性阈值以上可表现出来，但不能判断是何种疟原虫。由于免疫反应并不伴随原虫转阴而立即消失，原虫血症消失后隔一段时间，有的甚至隔3个月仍可能阳性，对有些不规则地使用抗疟药而血检原虫阴性者，有助于判断近期是否患过疟疾。Dipstick试纸法可以作为疟疾诊断手段之一，初时用于恶性疟诊断，现时已用于间日疟诊断。但须注意，血中仅含恶性疟原虫成熟配子体时，此方法难以检测出来，而且血中原虫消失后，仍可检出HRP-Ⅱ抗原，48小时后，阳性者仍可达75%。在流行病学上，用血清免疫学方法可判断整个地区疟疾流行状况和采取抗疟措施后的效果。血清免疫学检查还有间接血凝试验等方法，但未能推广应用。

    4．分子生物学技术诊断法
    聚合酶链反应（polymerase chain reaction,PCR）检测：针对恶性疟原虫小亚单位核糖体核酸基因(SSUr DNA)，设计特异性引物，采用套式PCR技术，从样本DNA中扩增恶性疟原虫SSUrDNA片段，进行恶性疟原虫检测，建立可诊断恶性疟原的方法，检测的灵敏性和特异性均较高。PCR检测方法已在原来的基础上发展成多种方法，如巢式PCR、反转录酶PCR、PCR-ELISA等。除可以直接检测血样中的疟原虫外，还可以检测滤纸干血滴上的疟原虫。已从检测恶性疟原虫发展到检测间日疟原虫。
    DNA探针检测：用一种示踪物对特定基因序列的核酸片段进行标记，通过与待检测样本中互补片段的特异结合来进行诊断。探针来源有直接从疟原虫分离和化学合成的不同。标记物以同位素最敏感，但由于对人体健康可能有影响，后来又推荐生物素标记。DNA探针检测具有良好的特异性和稳定性。
    PCR技术应用于疟疾诊断，经过不断改进，其检测恶性疟原虫的敏感性已有很大提高，而且特异性较高，可在临床上作为恶性疟诊断和鉴别诊断的手段之一，在诊断间日疟方面须继续研究和改进。DNA探针检测有良好的特异性稳定性，在疑似疟疾病例的鉴别诊断上颇有意义，但敏感性不够理想，而且操作繁琐、费时、有逐渐被PCR检测代替的趋势。分子生物学技术诊断方法为准确，有效地检测疟原虫提供了新手段，但由于它对实验技术和条件要求较高，在疟疾流行现场应用受到限制。今后，在操作简化、省时和建立标准化、自动化方法上还须继续研究。

鉴别诊断

    对于症状不明显的疟疾，或疑似疟疾的其他疾病，应进行鉴别。疟疾有发热和肝、脾肿大症状，应与有此特征性症状的其他疾病相鉴别。

    1．与常见疾病鉴别

    血吸虫病：既往史中曾有在血吸虫病流行区接触过疫水和有尾蚴皮炎史。发热和肝、脾肿大、消化道症状有腹泻、粘血便等，常见嗜酸性粒细胞增多。血吸虫病试剂盒测试，抗体、抗原均阳性。

    阿米巴肝脓肿：不规则发热，肝明显肿大和有明显压痛，白细胞增多，以中性粒细胞占多数，超声波检查可见肿块。

    败血症：畏寒或寒战、高热，肝、脾肿大。可出现迁徙性脓肿，白细胞和中性粒细胞明显增多。一般可追问出感染原因及过程。血细菌培养阳性。

    伤寒：初为弛张热，后为稽留热或弛张热，出现玫瑰疹，可见胃肠道症状和全身中毒症状。血、骨髓、粪尿细菌培养阳性，肥达氏反应阳性。

    钩端螺旋体病：弛张热或持续性发热，有腓肠肌痛的特征性症状。可能出现皮肤粘膜出血，肝、脾肿大。血清免疫学试验阳性。

    急性肾盂肾炎：不规则发热，腰酸，尿频或尿痛。尿中出现红、白细胞和蛋白，尿液细菌培养阳性。

    布氏杆菌病：弛张热、睾丸炎是特征性症状之一，脾肿大而有压痛。血清凝集试验或ELISA试验阳性。

    病毒感染：如病毒性感冒，发热、畏寒，常伴有明显的上呼吸道感染症状。又如登革热，高热伴畏寒，肝、脾肿大、四肢及躯干疹。有些病毒感染，不规则发热，多方面检查均未查出病因，用分子生物学技术检测，却测出一种病毒的阳性结果。

2．与脑性疟以外的昏迷的鉴别

    脑膜炎、脑炎、癫痫、脑脓肿、脑瘤、脑血管意外、热带地区的锥虫病，镰状细胞病等均可引起昏迷，如将其临床表现与实验室诊断结果综合起来分析，不难判断是否脑型疟引起的昏迷。不过，至少在现阶段，凡近期在非洲和东南亚等疟疾流行地区居留过而出现昏迷症状者，脑性疟是首先要考虑的疾病。

治疗

参照国家技术监督局、卫生部于1996.1.23发布的疟疾处理原则。

常规治疗

    1．间日疟、三日疟和卵形疟治疗：包括现症病例和间日疟复发病例，须用血内裂殖体杀灭药(blood schizontocides)如氯喹，杀灭红内期的原虫，迅速退热，并用组织期裂殖体杀灭药(tissue schizontocides)亦称根治药或抗复发药进行根治或称抗复发治疗，杀灭红外期的原虫。常用氯喹与伯氨喹联合治疗，氯喹（每片含基质0.15克）与伯氨喹（每片含基质7.5mg）剂量均按基质计算，成人口服氯喹，第一天0.6g，第2-3天各0.3g或0.45g，总量为1.2-1.5g；伯氨喹每天22.5mg连服4-8天，总量分别为90mg和180mg,或每天15 mg连服14天，。

    2．恶性疟治疗：对氯喹尚未产生抗性地区，仍可用氯喹杀灭红细胞内期的原虫，同时须加用配子体杀灭药（gametocytocides）.成人口服氯喹，第一天0.6g。第2，3天各0.3mg或0.45g，加伯氨喹每日22.5 g，连服3天，总量为67.5mg。

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抗氯喹恶性疟治疗

    1．抗药性测定：经口服标准剂量的氯喹（25mg/kg）后，疟原虫仍能生存繁殖，即表明疟原虫已产生抗药性。抗性测定方法有两种即（1）体内测定：于给服氯喹后，按疟原虫消失情况作出判断，观察时间有一周法和四周法。按照世界卫生组织的抗性分级法，抗性可分为一级抗性（RⅠ），二级抗性（RⅡ），三级抗性（RⅢ）；（2）体外测定：现推荐用体外微量测定法，此方法是在恶性疟原虫体外连续培养的基础上建立的，只须少量血液，测定不同浓度的氯喹对正常的成熟滋养体发育到裂殖体的抑制程度，以判断疟原虫对氯喹的敏感性。在方法上要制备涂氯喹微量测定板，将测试的带虫血和培养液加进测定板的各个井中，置恒温箱内孵育，然后取血涂片，进行显微镜检查，并与不加氯喹的样本对照，计算不同浓度的氯喹对裂殖体形成的抑制率，判断裂殖体的形成是否受抑制或抑制程度。

    2．治疗方案：

① 哌喹1.5g3天分服，加伯氨喹45或67.5mg，2天或3天分服；② 咯萘啶1.2g加磺胺多辛1.0g，2天分服，加伯氨喹45mg或67.5mg，2天或3服；③ 咯萘啶0.8-1.0g加磺胺多辛1.0-1.5g加乙胺嘧啶50-75mg，均2天分服；④ 青蒿琥酯钠600mg，5天分服（第一天100mg×2次，第2-5天每天50mg×2次），加伯氨喹67.5mg，3天分服；⑤ 双氢青蒿素360或480mg，5天或7天分服（第一天60mg×2次，第2-5天或2-7天，每天6Omg），加伯氨喹67.5mg，3天分服（此方案曾在云南省进行现场试验，于1997年发表）；⑥ 苯芴醇120mg加蒿甲醚20mg（每片含量），16片3天分服，或20片5天分服。原虫消失时间与双氢青蒿素总量480mg相近，但退热较快（此方案曾在云南省进行现场试验，于1999年发表）；⑦ 磷酸萘酚喹治疗恶性疟，首次600mg顿服，第二天200mg或400mg顿服，总量800mg或1000mg；治疗间日疟，600mg顿服。部分病例有头晕，头疼和腹痛等副反应（此方案曾先后在云南省和海南省现场进行试验，并与别于1998和1999发表）。以上剂量均为成人量，各年龄组儿童按成人量递减；1岁以下1/10-1/8；1-3岁，1/6-1/4；4-6岁，1/3岁；7-12岁，1/2；13-15岁3/4；16岁以上为成人量。

孕妇和婴儿疟疾治疗

    孕妇确诊为疟疾患者，需用氯喹等血内裂殖体药物治疗，如对抗氯喹恶性疟，需用青蒿素类药物治疗。但均不加服伯氨喹，该药虽无直接损害，因易引起溶血，所以孕期避免使用，产后方可用它进行根治。奎宁可引起子宫平滑肌收缩，孕妇不宜使用。

    婴儿确诊为疟疾患者，可给服氯喹4mg/kg（基质），每天一次，共3次，首剂加倍。对抗氯喹恶性疟，可按婴儿剂量服用青蒿素类药物，一般不宜服用伯氨喹。

脑型疟治疗

    1．抗疟治疗：选择以下1或2种针剂

① 青蒿琥酯钠成人每次60mg或1.2mg/kg，儿童可增至1.5mg/kg（每小瓶青蒿琥酯60mg，用时加入5%碳酸氢钠注射液0.6 ml，摇动至完全溶解），用5％葡萄糖液稀释至6 ml，缓慢静注，首剂注射后，间隔4，24，48小时各注射1次。② 咯萘啶成人每次3-6 mg/kg,儿童每次2-3mg/kg,溶于5%或10%葡萄糖液250或500 ml内滴注，成人滴速40-60滴/min，儿童酌减。8h后可重复，连续给药2-3天。蒿甲醚成人第1天80mg×2次或160mg分两侧臀肌1次注射，第2-5天各80mg , 儿童每次1.6mg/kg。③ 二盐酸奎宁首剂20mg/kg,溶于5%或10%葡萄糖或葡萄糖生理盐水500ml于4h内缓慢滴注，间隔8h以10 mg/kg重复给药，24h内不超过3次。

2．支持和辅助治疗：

① 输液：成人每天输液1500-2000ml，总量不宜超过3500ml。儿童每天输液40-50ml/kg,总量不宜超过70ml/kg。输液以5%或10%葡萄糖液为主，生理盐水应占1/5。② 补充维生素：成人维生素C 2g/天静注，维生素B1100mg/天肌注。

3．对症治疗和并发症处理：根据症状作以下处理。

失水：估计出汗量，收集尿液，计算补液量。成人每天1500-2000ml，儿童每天40-50 ml/kg。尿多者适当补钾。酸碱平衡失调：以5%葡萄糖液将碳酸氢钠稀释3倍，成人每次静注60 ml。0.5-1h后可重复；或5%葡萄糖液将乳酸钠稀释5倍，成人每次100-200ml静注。

呼吸、心力衰竭：呼吸衰竭者增加氧气吸入浓度，同时用可拉明、洛贝林交替注射。心力衰竭者成人用毒毛旋花子甙K每次0.25 mg，5%葡萄糖液20-40ml稀释后缓慢静注，或西地兰0.4-0.8 mg,：稀释后缓慢静注。

肾功能衰竭：早期使用甘露醇，严格限制输液量，必要时可用腹膜透析。

肺水肿：取半卧位，速增氧气吸入浓度，氨茶碱肌注或置5%葡萄糖内滴注，成人每次.25-0.5g，或静注速尿等利尿剂。

脑水肿：成人每次山梨醇或甘露醇100-200 ml , 于20 min内静注，必要时隔6-8h重复。

低血压：去甲肾上腺素1mg加5%葡萄糖滴注，或使用其他升压药。

循环衰竭：6%低分子左旋糖酐滴注，成人每次500 ml，儿童每次10-15 ml/kg,有出血倾向者慎用。

溶血（黑尿热）：多见于缺乏葡萄糖-6-磷酸脱氢酶（G-6-PD）的特异体质者。应即停服伯氨喹、奎宁和砜类药物。用肾上腺皮质激素可迅速缓解，必要时输血。

重度贫血：红细胞数在200万/mm2以下者，应立即输血。

低血糖：如滴注5%或10%葡萄糖液仍不能缓解，可静注50%葡萄糖（1.0mg/kg），但不宜经常使用。

抽搐：氯丙嗪或异丙嗪每次1-3mg/kg肌注，亦可用安定0.2mg/kg缓慢静注。

细菌感染：用抗生素防止感染。

预防 
    个体预防针对疟区居民或进入疟区的个人，而群体预防则针对高疟区、暴发流行区，或大批进入疟区较长期居住的人群，除个体预防外，还要防止在人群中传播。

预防服药

    在流行季节成人用乙胺嘧啶50mg加伯氨喹22.5mg顿服，孕妇改用氯喹或哌喹0.3g顿服,均每10天1次。在氯喹抗性地区用哌喹0。6或磺胺多辛500mg加乙胺嘧啶37.5mg，均每10天1次，首次连服2天。

灭蚊
    在高度流行区或疫点，用DDT(2g/m2)滞留喷洒住屋和牲畜棚，在普遍使用蚊帐的地区，用溴氰菊酯（10－20mg/m2）或二氯苯醚菊酯（200－300 mg/m2）浸泡蚊帐。

防蚊
    使用蚊帐、点燃蚊香，或用电热蚊香、液体蚊香、电驱蚊器等驱蚊，或住户装纱窗、纱门。

综合防治
    包括环境治理：结合农田水利，和农村建设，除了必要的蓄水须加深外，消除其它小积水，使环境不利于蚊媒孳生；化学防制：除上述化学灭蚊外，有机磷杀虫剂对外栖性，外食性媒介，作野外喷洒颇有成效；生物防制：放养食蚊（幼虫）鱼类，如柳条鱼，或稻田养鱼。微生物如苏云金杆菌对中华按蚊有毒杀作用。寄生于蚊体内的线虫，如旌德罗索虫是中华按蚊的专性寄生虫，有一定的防制作用。转基因技术应用于蚊媒防制，有可能改变蚊媒吸人血的习性。

疟疾疫苗预防
    70年代恶性疟原虫体外连续培养成功，80年代单克隆抗体制备和DNA重组技术有长足的发展，为研制疟疾疫苗提供了条件。国外开展较早，国内近年也开展有关研究。目前疟疾疫苗主要从三个方面研究，即子孢子疫苗（sporozoite vaccine），裂殖子疫苗(merozoite vaccine)，配子疫苗(gamete vaccine)。如果疫苗研制成功，它的应用将会成为预防疟疾的有效手段之一。 

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